¿Cómo ha cambiado la Investigación Clínica gracias a la tecnología?

Haciendo una retrospectiva, después de varios años de trabajo en Investigación Clínica, veo que han sido muchos los cambios por los que esta área ha pasado; impulsados por la necesidad de diseñar medicamentos más eficaces para los pacientes y evolucionando gracias al vertiginoso avance de la tecnología.

Hace 12 años, el Monitoreo Clínico aún basaba la captura y el reporte de todos los datos recabados de los pacientes en hojas de papel, a través de la Forma del Reporte de Caso (CRF por sus siglas en inglés). 

En aquel entonces, los sitios de investigación recibían una carpeta por cada paciente, la cual contenía todos los formatos que el patrocinador consideraba relevantes para la investigación y que el Médico Investigador capturaba por cada paciente voluntario que ingresaba al estudio. Dichos formatos incluían el consentimiento informado, datos demográficos, criterios de inclusión y exclusión, visitas programadas, no programadas, eventos adversos y medicamentos concomitantes, entre otros. Cada formato estaba integrado por un juego de hojas de papel autocopiante de color blanco, amarillo y rosa.

El Monitor debía entonces realizar la verificación de los datos en cada formato. Si todo estaba correcto, de acuerdo con el documento fuente, se recogían las hojas blancas (al ser completadas a mano por el Investigador) y una copia; ya fuera la rosa o la amarilla, según los procedimientos de cada empresa. Se completaba a mano una relación de las hojas recabadas, listando a los pacientes y las visitas, y se enviaba por paquetería a la oficina del Data Manager.

El volumen de papel, carpetas y tiempo de revisión por parte de los investigadores, Comités y Monitores que solo esta actividad requería, representaba gran parte del presupuesto del estudio.

Una vez recibidas y revisadas, si se encontraban discrepancias, se hacían llegar por fax al Monitor. El sitio recibía entonces por fax la misma hoja para anotar a mano la aclaración y faxearla de nuevo al Monitor. Era de esperarse que la calidad de esas hojas resultara de muy mala calidad y el proceso de tener datos limpios era bastante lento.

La cantidad de papel gastado en aquella época era descomunal. Para un Estudio Clínico de Hipertensión Arterial Pulmonar llegué a monitorear un sitio en el que se habían enrolado 50 pacientes. Esto representaba que debía haber gabinetes suficientes para almacenar sus 50 carpetas, así como las de los documentos regulatorios del estudio propios del sitio. 

En otro Estudio Clínico de VIH, diariamente recibíamos una gran cantidad de reportes de seguridad, correspondientes a las reacciones adversas serias inesperadas pero que se sospechan esta relacionadas con el medicamento o Suspected Unexpected Serious Adverse Reactions (SUSARs, por sus siglas en inglés). 

El patrocinador de ese Estudio Clínico había invertido en uno de los primeros sistemas electrónicos para almacenar y distribuir SUSARs a todos los usuarios. Desafortunadamente, tenía frecuentes caídas, diseño inadecuado de índices y la búsqueda no resultaba fácil. Los sitios de investigación debían luego descargar e imprimir cada uno de esos reportes para revisión y notificación a sus respectivos Comités de Ética.

Nuevamente, el volumen de papel, carpetas y tiempo de revisión por parte de los investigadores, Comités y Monitores que solo esta actividad requería, representaba gran parte del presupuesto del estudio.

La revolución de los formatos electrónicos e Internet

En el 2007 tuve mi primer contacto con una CRF electrónica, que requería la descarga de una plataforma para abrir el programa. Era un proceso lento, ya que la plataforma era muy pesada y no todas las computadoras tenían memoria suficiente para mantener las funciones inmediatas.

Fue toda una novedad y al principio el miedo al cambio se hizo presente entre todo el personal de los sitios. Había muchas dudas acerca del nuevo proceso y al reto se sumó que el internet aun no formaba parte de la vida diaria, como lo es ahora. Muchos sitios no contaban con este servicio, así que había que solicitar autorización del gerente del proyecto para que se aprobara su instalación; pocos contaban con conexión abierta y en otros había que solicitar autorización del director de la institución para que se desbloqueara el acceso a la página web del proveedor de la CRF.

La revolución llego con la CRF electrónica, disponible a través de una sencilla página web, de diseño amigable, con señalización estilo semáforo para identificar fácilmente el estado de los datos

Posteriormente, tuve la oportunidad de trabajar para una farmacéutica en la cual la captura de los datos clínicos se realizaba mediante una computadora portátil, que únicamente contenía el sistema de CRF del estudio y estaba bloqueada para cualquier otro uso. Diariamente, el personal del sitio debía conectarla al cable de fax para recibir y transmitir la información. Era un método sencillo pero costoso, ya que había que proporcionar una laptop para cada estudio. Sin embargo, el tiempo para que el patrocinador recibiera los datos de la investigación e iniciara su análisis y limpieza de los mismos se redujo considerablemente. El ciclo de enviar y recibir aclaraciones a discrepancias pasó de una semana a realizarse todo en un mismo día.

La revolución llego con la CRF electrónica, disponible a través de una sencilla página web, de diseño amigable, con señalización estilo semáforo para identificar fácilmente el estado de los datos: verde para información correctamente ingresada, amarillo para datos incompletos y rojo para datos que requerían aclaración. Rápidamente, la mayoría de los patrocinadores comenzaron a usar este tipo de CRFs.

Esto representaba contar con una mejor planeación para la visita de monitoreo, el patrocinador podía organizar mejor sus tiempos para análisis parciales y finales de datos, y los sitios de investigación se despidieron de los gabinetes y carpetas para manejar todo a través de una computadora. Al finalizar el estudio, los sitios recibían un CD con una copia en PDF de todas las CRF de los pacientes que habían participado en el Estudio Clínico.

También las autoridades se han ido adecuando a los avances tecnológicos.

Anteriormente se armaban voluminosos paquetes, tanto del protocolo inicial como de las enmiendas, para someter a los Comités de Ética o la COFEPRIS. Se debían incluir numerosas copias de las versiones en inglés o en español de cada documento: protocolo, manual o manuales del investigador si era el caso de estudios que usaban dos medicamentos, consentimientos, diarios de pacientes, material de reclutamiento, etc.

En la actualidad, si bien aún se mantiene una copia en papel de los documentos de sometimiento, la gran mayoría de los Comités aceptan ya CDs con todos los documentos. En otros países, los Comités cuentan ya con portales electrónicos para subir los documentos y envían de manera automática el acuse de recibo, que funge como carta de sometimiento. En México, el IMSS ya cuenta con un sistema similar para realizar los sometimientos.

 

Nuevas tendencias en Investigación Clínica.

He podido observar que también los criterios de inclusión y exclusión de los protocolos son cada vez más complejos, debido al gran avance tecnológico con el que las nuevas moléculas están siendo diseñadas y cuyos mecanismos de acción son cada vez más específicos. Ahora se buscan pacientes que, aparte de cumplir con ciertas características de su historia médica, posean determinadas expresiones genéticas específicas para el Estudio Clínico en cuestión.

La mayoría de los institutos y hospitales ya cuentan con un equipo especializado de médicos expertos en Investigación Clínica, que están trabajando en dar una mayor difusión e incluso preparando a las nuevas generaciones de médicos investigadores y personal clínico.

El desarrollo de nuevos sitios de investigación es uno de los principales objetivos de todas las compañías. Las necesidades actuales no solo se centran en que estos cuenten con la población de pacientes potenciales, se requieren que posean la infraestructura necesaria. Ya no es una tendencia equipar a los sitios, ellos deben estar ya listos.

La tecnología nos lleva a adoptar nuevos procesos, nuevas formas de comunicarnos, disminuyendo en cierta forma tiempos y costos, más precisión en la selección de pacientes, pacientes específicos para moléculas específicas.

Deben además adecuarse a los tiempos cortos de enrolamiento de pacientes, mediante estrategias de reclutamiento planeadas con anticipación, que formen equipos de trabajo de alto desempeño, proporcionando datos de alta calidad con el mínimo de desviaciones al protocolo, con personal bilingüe para facilitar así la captura de datos en los diferentes sistemas electrónicos para agilizar la limpieza de los datos recabados.

En cuanto a los pacientes, la tecnología tampoco se ha hecho esperar. Hace varios años participé en un estudio en donde los pacientes recibieron un dispositivo tipo Palm, que incluía los cuestionarios de calidad de vida, para que ingresaran inmediatamente sus respuestas y se pudieran transmitir. No hubo manera de lograr que entendieran el uso del dispositivo; algunos lo perdieron, otros lo usaban de manera errónea. Se tuvo que cambiar a los cuestionarios en papel para no perder la información.

Sin embargo, en la actualidad, con la llegada de los smartphones, las personas en general están más acostumbras al manejo de estos equipos, por lo que ya hay patrocinadores diseñando aplicaciones de uso específico para el estudio. Esto le da la oportunidad a los Médicos Investigadores de tener en tiempo real la información de sus pacientes y tomar acciones inmediatas en caso de requerirlo.

La información que se les proporciona a los pacientes es también mucho más amplia, con la finalidad de que conozcan más acerca del estudio y de su participación como voluntarios. Hay incluso ya grupos en redes sociales, creados por los mismos voluntarios, en donde comparten sus experiencias y se apoyan en la manera en cómo pueden también interpretar los resultados y conocer más acerca de otros tratamientos y de su enfermedad .

Ha sido verdaderamente satisfactorio ser testigo de toda esta revolución. A pasos agigantados y sin darnos cuenta, la tecnología nos lleva a adoptar nuevos procesos, nuevas formas de comunicarnos, disminuyendo en cierta forma tiempos y costos, más precisión en la selección de pacientes, pacientes específicos para moléculas específicas. Sitios de investigación motivados y preparados para aceptar los retos por venir. Se vienen nuevos procesos que aún se vislumbran como grandes retos, pero así como pasó con la llegada de la CRF electrónica, tal vez en algunos años nos encontremos realizándolos de manera común.